Implantologie

Kein Verrutschen, keine Druckstellen.
Ältere Menschen, die mit ihrem wackeligen Gebiss weder richtig kauen noch deutlich sprechen Können, dieses Bild gehört glücklicherweise der Vergangenheit an. Die moderne Zahnmedizin kann mit Prothesen ein belastbares und sicher sitzendes Gebiss herstellen, das von echten Zähnen kaum zu unterscheiden ist. Das Geheimnis: fest im Kiefer verankerte Implantate als Pfeiler für die Prothese.

Dass unter allen Prothesenarten der implantatgestützte Zahnersatz immer mehr Zuspruch erfährt, wundert die Experten nicht: Die Prothesen auf den künstlichen Zahnwurzeln sind eine medizinisch und ästhetische erstklassige Lösung, weiß Zahnarzt Dr. Rüdiger Butz von der Initiative proDente. Denn all die möglichen Schwierigkeiten mit herkömmlichen Prothesen sind damit Schnee von gestern.

So gut eine normale herausnehmbare Prothese auch gemacht ist an jeder Versorgung nagt irgendwann der Zahn der Zeit. Sie sitzen nicht mehr hundertprozentig fest, verrutschen oder verursachen Druckstellen für den Patienten ein unangenehmes Gefühl, das viele Menschen stark verunsichert. Sie ziehen sich zurück und trauen sich in der Öffentlichkeit nicht mehr, unbeschwert zu lachen oder im Restaurant essen zu gehen. Gerade Vollprothesen, die gar nicht am Kiefer verankert werden können, sondern nur auf der Mundschleimhaut aufliegen, verursachen oft Probleme. Das Ansaugen an die Schleimhaut funktioniert nur bedingt, durch die Bewegung beim Kauen und Sprechen kann sich die Prothese lockern, erklärt Dr. Butz. Darüber hinaus fehlt Patienten mit herkömmlichen Prothesen das natürliche Gefühl beim Kauen und Beißen. Knackige Äpfel und ein saftiges Steak sind für Gebissträger eine Herausforderung.

Was der Zahnarzt in den Mund bringt und dort auch bleiben soll, muss selbstverständlich gut verträglich und nicht gesundheitsschädlich sein. Doch bei den Materialien für Zahnersatz gibt es einige Unterschiede, wie Jürgen Schwichtenberg, Vizepräsident des Verbandes deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI), im Interview mit proDente erläutert.

Wenn es um Zahnersatz geht, kommt man manchmal um den Einsatz von Metallen nicht herum. Wie verträglich sind die verschiedenen Metall-Legierungen im Mundraum?

Grundsätzlich sind alle von deutschen Herstellern angebotenen Materialien sicher, weil sie genormt und zertifiziert sind und außerdem das CE-Zeichen für geprüfte Sicherheit tragen. Dafür trägt das Medizinproduktegesetz Sorge. Bei den Metallen gibt es allerdings einen qualitativen Unterschied zwischen den Edel- und den Reinmetallen. Zu den Edelmetallen zählen hochgoldhaltige Legierungen, Platin- und weißgoldhaltige Legierungen. Sie lassen sich am besten verarbeiten und sind die am besten verträglichen Metalle gerade auch vom Wohlfühlaspekt betrachtet. Goldallergien sind kaum bekannt. Von diesen Werkstoffen unterscheidet man die Reinmetalle, zu denen beispielsweise Titan gehört. Titan ist optimal verträglich, allergische Reaktionen sind nicht bekannt. Allerdings können bei der Verarbeitung in seltenen Fällen technische Probleme auftreten: Wenn es beim Gießvorgang zur Porenbildung kommt, kann durch diese Poren später Speichel eindringen und Schäden verursachen. Auch wenn man auf unedle Metalle Beschichtungen und Verblendungen auftragen möchte, kann es manchmal zu Problemen kommen, da Keramik und Kunststoffe auf diesen Metallen nicht so gut haften.

Bei Keramik gibt es überhaupt keine Probleme. Dieser Werkstoff ist von Natur aus so wenig löslich, dass kaum etwas davon in den Organismus gelangt. Keramik ist nach unserem derzeitigen Wissensstand völlig unbedenklich, und die Patienten fühlen sich mit keramischen Lösungen, die eine hohe Ästhetik bieten, wohl. Bei Kunststoffen kann es in Einzelfällen zu einem brennenden Gefühl im Mundraum und zu einer Reizung der Schleimhäute kommen. Das kann dann passieren, wenn das Mischungsverhältnis der Zutaten des Zahnersatzes, die Polymere und Monomere, bei der Herstellung nicht exakt eingehalten wurde. Dadurch entsteht ein so genanntes Rest-Monomer, das ausdünstet und zu einem unangenehmen Gefühl im Mund führt.

Es wird permanent an neuen Mitteln geforscht, um die Therapiemöglichkeiten zu verbessern und solche Probleme auszuschließen. So hat die Industrie auf Initiative des VDZI bereits ein Mittel getestet, das aus zwei Kapseln mit den exakten Mengen Polymer und Monomer für die Herstellung einer Prothese besteht. Da sich dieses Prinzip aber leider nicht realisieren ließ, wird bereits nach einer Alternative für dieses Problem geforscht.

Da gibt es ganz unterschiedliche Symptome. Manche Patienten haben Rötungen oder Schwellungen im Mundraum, andere klagen über spröde Lippen oder Bläschen, die wie Herpes aussehen. Manchmal weisen auch gerötete Stellen auf der Gesichtshaus auf eine Unverträglichkeit hin. Auf jeden Fall sollte der Patient bekannte Allergien frühzeitig dem Zahnarzt mitteilen, damit für den nötigen Zahnersatz das geeignete bioverträgliche Material ausgewählt werden kann.

Wie für alle Arten des Zahnersatzes zahlen die Krankenkassen auch bei Prothesen ab 2005 einen bestimmten Festzuschuss, der sich nach dem Befund richtet. Die Art der Behandlung kann der Patient dann selbst wählen: Er kann sich nach der ausführ- lichen Beratung beim Zahnarzt für eine implantatgestützte Lösung entscheiden, erhält den entsprechenden Zuschuss und zahlt den verbleibenden Betrag selbst. Vor der Behandlung informiert der Zahnarzt den Patienten auch darüber, welche Kosten in seinem individuellen Fall auf ihn zukommen.

Super Suprakonstruktion ab sofort auch mit Zuschuss

Alle reden von den neuen Regelungen, die ab 2005 rund um den Zahnersatz gelten. So ändert sich beispielsweise die Art, wie die Krankenkassen den Zahnersatz bezuschussen. Was auf die Patienten zukommt und welche neuen Möglichkeiten sich ihnen eröffnen, erläutert Zahnarzt Dr. Karl-Heinz Sundmacher im Interview mit der Initiative proDente.

Die Kassen haben prozentuale Zuschüsse je nach Höhe der Behandlungskosten gezahlt. Allerdings waren manche höherwertige Versorgungen wie Implantate bisher nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen ausgeführt. Deshalb mussten die Patienten solche Lösungen bis auf wenige Ausnahmefälle ganz aus eigener Tasche bezahlen. Nun ändert sich die Systematik der Kostenübernahme: Seit Jahresbeginn zahlen die Kassen den so genannten befundorientierten Festzuschuss.

Das Prinzip dahinter lautet: Gleiche medizinische Ausgangssituation, gleicher Zuschuss. Der Teil, den die Kasse übernimmt, orientiert sich nicht mehr an den Kosten der jeweiligen Behandlung, sondern am Befund des Patienten letztlich also an dem Schaden, der behoben werden soll. Dies sind der Grad des Zerstörungszustandes eines Zahnes, der Anzahl und Lage der fehlenden Zähne und der vorliegenden Restgebisssituation der Kiefer. Das heißt beispielsweise: Soll der Zahnersatz eine Lücke von drei Zähnen im Kiefer schließen, gibt es einen festgesetzten Zuschuss für eben dieses Krankheitsbild.

Natürlich gibt es eine Fülle verschiedener Befunde in der Zahnmedizin. Für die Festsetzung der Zuschüsse hat ein Expertengremium, der Gemeinsame Bundesausschuss, dem unter anderem Zahnärzte und Kranken- kassenvertreter angehören, die Befunde katalogisiert. Für jeden Befund wurden die durchschnittlichen Kosten einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz ermittelt. Diese so genannte Regelversorgung bildet die Basis für die Berechnung der Zuschusshöhe. Außerdem bleibt weiterhin das Bonusheft wichtig: Wer regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen nachweist, kann den Zuschuss seiner Kasse erhöhen.

Er profitiert besonders dann, wenn er Wert auf eine hochwertige Versorgung legt. Denn die Kassen zahlen die Festbeträge unabhängig davon, für welche Art des Zahnersatzes sich der Patient tatsächlich entscheidet. Fehlt ihm etwa ein Zahn, so erhält er einen bestimmten Betrag von seiner Kasse egal, ob er eine Brücke, eine herausnehmbare Lösung oder ein Implantat wählt. Damit entscheidet er selbst, welchen Eigenanteil am Zahnersatz er übernimmt bei einem Implantat muss der Patient natürlich mehr Kosten selbst beisteuern. Aber es gibt keine Art der Versorgung mehr, bei der er komplett leer ausgeht.

Zunächst einmal muss man bei dieser Frage sauber trennen zwischen den rein wirtschaftlichen und den medizinischen Erwägungen. Die reinen Kostenaspekte warfen aber eine Vielzahl weiterer Überlegungen auf, daher will ich mich leider in erster Linie auf die medizinischen Aspekte beschränken Und da ist es für mich schon ein grandioser Widerspruch in sich wenn man ausgerechnet bei einem hohen Verlust an Zähnen und entsprechend der umgehenden Hart- und Weichgewebe versucht, die therapeutische Antwort möglichst gering zu halten. Aus rein medizinischen Erwägungen scheint mir in den meisten Füllen sinnvoll, möglichst jeden fehlenden Zahn durch ein Implantat zu ersetzen. Zum einen bietet sich mir damit die Möglichkeit Einzelkronenrestaurationen zu erstellen, was schlicht der natürlichen Dentition des Patienten am besten entspricht. Zum zweiten vermeide ich so Verblockungen, was in jedem Fall zu einem besseren ästhetischen Ergebnis führt und mir zudem eine unter mechanischen und biomechanischen Aspekten optimale Ausgestaltung der Prothetik erlaubt. Bei der Verankerung auf wenigen Punkten entdecke ich teilweise schon im Modell eine abenteuerliche Kräfteverteilung, deren langfristige Folgen auf das Gewebe ich mir lieber nicht vorstellen will — fast möchte man hei einigen Versorgungen von Glück reden, wenn es die prothetische Konstruktion ist, die als erste nachgibt und frakturiert. Die Überlegung einer geringeren finanziellen Investition bei einer geringstmöglichen lmplantatzahl ist für die angestrebte langfristige Verweildauer der Versorgungen und eventuelle spätere Erweiterungen und Ergänzungen zu kurz gegriffen. Indem ich jede Lücke mit einem Implantat ersetze, beuge ich auch Knochenverlusten des Kiefers vor und halte mir für künftige Behandlungen das breiteste therapeutische Spektrum offen. lm Zweifelsfall setze ich aus prothetischer Sicht lieber ein Implantat mehr, auch wenn es primär zur Stabilisierung des Zahnersatzes nicht unbedingt erforderlich wäre — es dient mir nur dazu, die späteren prothetischen Arbeitsschritte zu erleichtern und auftretende Komplikationen besser abzupuffern.

Auch in schwer atrophen Situationen bieten sich mit Miniimplantaten, kurzen Implantaten und vorhersagbar erfolgreichen Augmentationstechniken inzwischen gute Möglichkeiten für Einzelzahn-Implantationen. Bei dem Argument, man wolle hochbetagte und gesundheitlich vorbelastete Patienten mit einer geringstmöglichen Implantatzahl schonen, frage ich mich. wie ausgerechnet diese motorisch dann sicherlich ebenfalls stark eingeschränkte Patientengruppe dann wohl mit den z.T. nur sehr aufwändig zu reinigenden prothetischen Versorgungen zurechtkommt. Und auch bei Verankerung auf wenigen Implantaten ist das Essvermögen nicht sofort uneingeschränkt wieder hergestellt.
Es wird eingedenk der Vielzahl der indikationsabhängigen prothetischen Optionen nicht möglich sein, eine verbindliche Regel zur erforderlichen Implantatzahl aufzustellen. “Geiz ist geil“ dürfte sich aber auch hier als das falsche Lebensmotto erweisen und im ungünstigen Fall sogar die Gesundheit gefährden.

Es mag einige Argumente für ‚Jeder verlorene Zahn ein Implantat geben, aber dabei muss uns klar sein, dass wir hei der immer noch hohen Investition einer Implantatbehandlung weite Bevölkerungskreise außen vorlassen und genau hier beginnt schon mein Problem. Ich kann nicht glaubwürdig behaupten, mit festsitzenden Versorgungen dem eigentlichen Standard heutiger zahnmedizinischer Kunst zu entsprechen und über die Hälfte der behandlungsbedürftigen Patienten dann fröhlich die Tür vor der Nase zuschlagen.
Der Einwand, Alternativen wie Kugelkopf-. Teleskop-. Steg- und Locatorversorgungen manifestierten eine Zweiklassen Zahnmedizin in der Implantologie ist Augenwischerei, denn die Alternative, meist eine konventionelle Teil- oder Vollprothese, wurde ich im Vergleich als das entschieden größere Übel ansehen.

Lassen wir abseits, dieser sozialen Diskussion doch die Kirche einmal im Dorf: Die Anzahl der notwendigen Implantate sollte sich nach dem angestrebten prothetischen Behandlungsziel und den vorhandenen individuellen klinischen, vor allem knöchernen Gegebenheiten richten. Dabei gelten für implantatprothetische Versorgungen kaum andere Regeln als für das konventionelle Vorgehen mit natürlichen Pfeilern grundsätzlich nicht mehr Implantate setzen, als für den Aufbau einer für den Patienten sinnvollen und zweckmäßiger Restauration notwendig sind, Dabei spielen auch die mögliche Länge der Implantate, also das vertikale Knochenangebot, und natürlich die Knochenqualität eine Rolle. Im Gegenteil, oft sind festsitzende Verankerungen auf wenigen Implantaten die einzig verbleibende Option in sonst aussichtslosen Fällen, in denen der Gesamtzustand des Patienten und seine individuellen Risiken keine invasiven chirurgischen Eingriffe gestatten würden. Mit einer stabilen Vierpunkt-Abstützung erreiche ich oft nicht nur ein deutlich verbessertes primärprothetisches Ergebnis, sondern durch die Schienung der Restbezahnung auch eine verbesserte Langzeitprognose der verbliebenen natürlichen Zähne. Die Versorgung selbst ist im Aufbau unkompliziert und im Bedarfsfall leicht erweiterbar, Ich gewinne auch Patienten für eine Implantatversorgung, die aus Angst vor einer langen und unangenehmen Behandlung sonst davor zurückschrecken würden. Im Entscheidungsdreieck Kosten-Nutzen-Risiko sieht der finanzielle Aspekt also nicht unbedingt im Vordergrund, weswegen die Disqualifizierung dieses Verfahrens als “Sozial-lmplantologie“ sachlich falsch ist, Gleichwohl ist es für mich ein weiterer Vorteil, dass ich mit diesen Techniken auch Patienten eine festsitzende Versorgung anbieten kann, die sich keine hohen fünfstelligen Beträge für eine implantatprothetische Behandlung mit vielen Einzelimplantaten erlauben können.

Manchmal kann ich übrigens nicht umhin, in der Abqualifizierung dieser Versorgungen auch das erfolgreiche PR-Handwerk der finanzstarken Implantatlobby zu sehen, die natürlich gern und grundsätzlich die größtmögliche Menge an Implantaten pro Kiefer an den Mann bringen möchte.

Praktische Implantologie und Implantatprothetik (PIP 4) 2011